Проблема недостаточной эффективности местного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии

Определяли частоту недостаточной эффективности инъекционного местного обезболивания на амбулаторном терапевтическом стоматологическом приеме. Проведено анкетирование 121 врача-стоматолога, выполнено 447 стоматологических вмешательств по поводу кариеса и пульпита с анестезией препаратами на основе артикаина. По результатам исследования, проблема недостаточной эффективности местной анестезии сохраняет актуальность. Частота неэффективности анестезии зависит от стоматологического диагноза и групповой принадлежности зуба. Этот показатель выше при пульпите, чем при кариесе. Группой зубов, наиболее сложной для достижения адекватного обезболивания, являются моляры нижней челюсти.

Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности вплоть до очень интенсивной боли. До недавнего времени негативный опыт, связанный с отсутствием возможности адекватного обезболивания, являлся главной причиной страха перед посещением стоматолога и поздней обращаемости, приводящей к осложнениям. За последние десятилетия с внедрением в России современных анестетиков (артикаин, мепивакаин) и карпульной технологии ситуация кардинально изменилась. Однако одновременно повысились и требования пациентов к качеству анестезиологического обеспечения [4]. Если ранее боль являлась непременным атрибутом стоматологических манипуляций и воспринималась как неизбежность, то в настоящее время для большинства пациентов приемлемо лишь полностью безболезненное стоматологическое вмешательство. Современные пациенты уже не готовы испытывать какие-либо неприятные ощущения во время визита к стоматологу. Поэтому умение стоматолога обеспечить эффективное обезболивание всего спектра выполняемых вмешательств - абсолютно необходимое условие качественного стоматологического лечения.

Для терапевтической стоматологии этот вопрос наиболее актуален. Известно, что пульпа зуба имеет более низкий порог болевой чувствительности, чем окружающие ткани, и он еще более снижается при воспалении [3]. Длительный болевой синдром при остром пульпите (или обострении хронического) запускает стрессорную реакцию организма. При этом многократно возрастает опасность развития общесоматических осложнений, связанных с эндогенным, а также введенным в составе местной анестезии адреналином у так называемых пациентов группы риска [2, 5, 6], особенно на фоне недостаточной эффективности обезболивания. Поэтому значение эффективного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии невозможно переоценить.

Между тем в доступной литературе лишь единичные публикации [6] уделяют внимание проблеме недостаточной эффективности анестезии при использовании современных местных анестетиков стоматологами-терапевтами. Эффективность обезболивания, как правило, оценивалась при удалении зубов (адекватность анестезии пульпы при этом не может быть оценена), реже - при депульпировании зубов по ортопедическим показаниям. Особенности обезболивания при остром воспалении пульпы не обсуждались. Недостаточно данных о различиях в эффективности обезболивания для зубов разных групп. Если судить по литературе, может создаться ошибочное впечатление, что с началом использования современных артикаинсодержащих препаратов проблема недостаточной эффективности обезболивания была полностью решена.

Ввиду вышеизложенного нами предпринято собственное исследование эффективности современных средств и методик местной анестезии в клинике терапевтической стоматологии с оценкой частоты недостаточной эффективности инъекционного местного обезболивания на терапевтическом стоматологическом приеме в различных клинических ситуациях (в зависимости от стоматологической патологии и групповой принадлежности зуба).

Материал и методы

В качестве 1-го этапа исследования мы провели анкетирование стоматологов-терапевтов Санкт-Петербурга, а также представителей других регионов, обучающихся на факультете последипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Каждая анкета содержала несколько вопросов, которые начинались с фразы: «Как часто вы сталкиваетесь с недостаточной эффективностью местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой)?». Были предложены следующие варианты ответов, характеризующие относительную частоту неэффективности обезболивающих инъекций: «почти всегда», «часто», «иногда», «редко», «очень редко», «никогда». Врачи выбирали один из предложенных вариантов ответов для каждой клинической ситуации (в зависимости от стоматологической патологии и групповой принадлежности зуба). Был задан также вопрос: «Какими местноанестезирующими препаратами вы пользуетесь?». В анкетировании принял участие 121 врач-стоматолог.

На 2-м этапе проводилось клиническое наблюдение эффективности обезболивающего действия современных местноанестезирующих средств в условиях амбулаторного стоматологического терапевтического приема. У 149 пациентов (59 мужчин и 90 женщин в возрасте от 19 до 66 лет) под местной анестезией выполнено 447 стоматологических вмешательств по поводу кариеса и пульпита. Для обезболивания использовались современные местноанестезирующие препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:100 000 и 1:200 000. Недостаточная эффективность обезболивания констатировалась по субъективным отношениям пациентов (наличие каких-либо неприятных ощущений в области причинного зуба). Проведенные ранее исследования показали, что эффективность этих препаратов сравнима, различается лишь длительность эффекта обезболивания [1, 8]; поэтому в данной работе мы не подразделяли пациентов на группы в зависимости от применяемой концентрации вазоконстриктора.

Результаты и обсуждение

Все врачи, за исключением 1, т.е. более 99% от общего числа, указали, что применяют современные артикаинсодержащие препараты. Распределение ответов на вопрос «Как часто Вы сталкиваетесь с недостаточной эффективностью местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) при лечении различных стоматологических заболеваний?» представлено в табл. 1 .

При ответе на этот вопрос 21% врачей указали, что часто сталкиваются с неэффективностью местной анестезии при лечении острого пульпита (18% ответов «часто» для обострения хронического пульпита), и всего лишь 6 и 5% соответственно ответили, что никогда не сталкивались с недостаточной эффективностью анестезии в указанных случаях. Для хронического пульпита и кариеса преобладают ответы «иногда» и «редко».

Наиболее характерными ответами, свидетельствующими о различиях в частоте неэффективности обезболивания в зависимости от стоматологической патологии, являются ответы «часто» и «никогда». Показательно, насколько больше процент ответов «часто» для острого и обострения хронического пульпита в сравнении с хроническим пульпитом и тем более - кариесом. Процент врачей, которые ответили, что никогда не сталкивались с недостаточной эффективностью обезболивания, наоборот, убывает в направлении от среднего кариеса к острому и обострению хронического пульпита (рис. 1 ).

Далее нами были проанализированы ответы врачей на вопрос «Как часто вы сталкиваетесь с недостаточной эффективностью местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) при манипуляциях на зубах различной групповой принадлежности?». Распределение ответов представлено в табл. 2 . Согласно полученным данным, недостаточная эффективность местного обезболивания наиболее вероятна для группы моляров нижней челюсти. 17% опрошенных указали, что сталкиваются с неэффективностью анестезии при лечении моляров нижней челюсти часто; 39% выбрали ответ «иногда», при этом только 1 врач (менее 1%) - ответ «никогда». Для остальных групп зубов преобладали ответы «редко», «очень редко» и «никогда». Определенное различие в распределении ответов для других групп зубов также выявляется, но не такое существенное, как для моляров нижней челюсти. Наиболее четкую картину дает распределение ответов «никогда» для различных групп зубов (рис. 2 ).

На 2-м этапе исследования проводилось клиническое наблюдение. С марта 2004 г. по настоящее время нами проводится сбор собственного клинического материала для получения информации об эффективности местной анестезии с использованием современных артикаинсодержащих препаратов. За этот период с использованием местного инъекционного обезболивания проведено 357 вмешательств по поводу кариеса зубов, 90 вмешательств - по поводу пульпита (всего 447 случаев). Недостаточная эффективность обезболивания имела место в 19 (4,25±1,9%; р=0,05) случаях, т.е. эффективность обезболивания приближается к 96%. При лечении кариеса (357 случаев) этот показатель составил 5 (1,4±1,2%; р=0,05) случаев; при лечении пульпита (90 пациентов) - 14 (15,6±7,6%; р=0,05) случаев. Выявленное различие в эффективности обезболивания при лечении кариеса и пульпита статистически достоверно (р<0,001).

2 группы пациентов, которых лечили по поводу кариеса и пульпита, были разделены на подгруппы в зависимости от групповой принадлежности зубов. В данном случае нами было выделено 4 подгруппы (табл. 3 ): резцы, клыки и премоляры верхней челюсти; моляры верхней челюсти; резцы, клыки и премоляры нижней челюсти; моляры нижней челюсти.

Данные о частоте недостаточной эффективности обезболивания в зависимости от групповой принадлежности зубов представлены в табл 4 .

Обращает на себя внимание очень высокая частота недостаточной эффективности обезболивания (40%) при лечении моляров нижней челюсти по поводу пульпита. В этой связи важно отметить, что, по условиям исследования, недостаточной эффективностью обезболивания считалось наличие у пациента незначительных неприятных ощущений в области причинного зуба, даже если их интенсивность позволяла продолжать эндодонтическое лечение. Кроме того, отмечалась эффективность только 1-й инъекции; повторная инъекция, даже если она была эффективной, не учитывалась. Из 14 случаев недостаточной эффективности обезболивания при лечении пульпита в 10 случаях была проведена повторная инъекция, в 7 случаях из 10 повторные инъекции оказались эффективными. Однако подробное рассмотрение эффективности повторной инъекции при недостаточной эффективности первой выходит за рамки данной работы.

Различия в эффективности обезболивания при лечении кариеса зубов разных групп оказались статистически недостоверными (р>0,05). При лечении пульпита статистически достоверно (р<0,05) лишь различие в эффективности обезболивания моляров нижней челюсти и первых 2 групп зубов (зубы верхней челюсти). Различия в частоте неэффективности обезболивания между резцами, клыками и премолярами верхней челюсти статистически недостоверны (р>0,05).

Принимая во внимание результаты анкетирования врачей (1-й этап исследования), нельзя не признать, что проблема недостаточной эффективности местной анестезии по-прежнему актуальна, даже при использовании современных препаратов на основе артикаина. Данные анкетирования, к сожалению, невозможно выразить в количественном (процентном) отношении. Предложенные врачам варианты ответов («часто», «иногда», «редко»…) не могут точно охарактеризовать частоту недостаточной эффективности местной анестезии. Тем не менее результаты исследования позволили выявить существенные различия в эффективности современных обезболивающих средств и методик в различных клинических ситуациях в зависимости от стоматологической патологии и групповой принадлежности зуба.

Эти тенденции подтверждаются нашими данными, полученными в условиях клиники (2-й этап исследования). Были подтверждены существенно более высокая частота недостаточной эффективности обезболивания при лечении пульпита по сравнению с кариесом, а также различия в эффективности местного инъекционного обезболивания в зависимости от групповой принадлежности зуба. Наиболее интересные результаты получены при сравнении частоты недостаточной эффективности обезболивания при лечении пульпита для разных групп зубов.

Недостаточная эффективность местной анестезии при использовании современных высокоэффективных препаратов на основе артикаина может быть обусловлена различными факторами. И это - не только погрешности в реализации соответствующей методики обезболивания (прежде всего - проводниковой анестезии на нижней челюсти). По нашему мнению, проблема является более сложной и требует дальнейшего изучения. Особого внимания заслуживают подробное рассмотрение и изучение функциональных изменений на уровне центральной и периферической нервной системы вследствие длительного и интенсивного болевого синдрома при пульпите, а также индивидуальных анатомических различий в топографии нервов, костных и других анатомических образований, которые имеют значение при выполнении методик местного инъекционного обезболивания. Подробное рассмотрение этих сторон проблемы будет способствовать повышению эффективности местной анестезии в клинике терапевтической стоматологии.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема недостаточной эффективности инъекционного местного обезболивания в терапевтической стоматологии по-прежнему актуальна и в современных условиях, при использовании высокоэффективных препаратов на основе артикаина. Частота недостаточной эффективности зависит от диагноза (стоматологической патологии) и групповой принадлежности зуба. Неполное обезболивание в случае лечения зубов по поводу пульпита выявляется значительно чаще (15,6±7,6%), чем при лечении кариеса (1,4±1,2%). Группой зубов, наиболее сложной с точки зрения достижения адекватного уровня обезболивания при лечении пульпита, являются моляры нижней челюсти. Актуальная задача - повышение эффективности местного инъекционного обезболивания при лечении пульпита. Вместе с тем можно констатировать, что при лечении кариеса эта проблема (эффективность - 98,6±1,2%) практически решена.

Литература

1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М: ММСИ 1998;32.

2. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. М: ВУНМЦ МЗ РФ 1997;28.

3. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. Тверь 1997;112.

4. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов: Практическое руководство. М: ВУНМЦ МЗ РФ 2002;32.

5. Шайда Л.П., Стягайло С.В., Бодякина Э.А. Опыт стоматологического лечения пациентов группы риска на базе кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника #30». Пародонтология 2004;1:28-32.

6. Шайда Л.П., Стягайло С.В., Бодякина Э.А. Опыт стоматологического лечения пациентов группы риска на базе кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника #30» (продолжение). Пародонтология 2004;3:17-26.

7. Potocnik I., Bajrovic F. Failure of inferior alveolar nerve block in endodontics. Endod Dent Traumatol 1999;15:6:247-51.

8. Tofoli G.R., Ramacciato J.C., de Oliveira P.C. et al. Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1: 100,000 or 1: 200,000 epinephrine in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog 2003;50:4:164-168.

Поступила 22.03.06