Эндодонтия: Обоснование витальных методов лечения пульпита

Эндодонтия (Автор: admin // 21 января 2009 // Просмотров: ) // Комментариев: 0 В настоящее время права гражданства имеют преимущественно два метода лечения пульпита: консервативный и оперативный. Первый предусматривает с помощью различных лекарственных препаратов и их сочетаний ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстановление ее функциональной активности. Второй направлен на вскрытие полости зуба с последующим удалением всей или части пульпы. Метод полного удаления пульпы был назван экстирпационным, а метод частичного удаления — ампутационным.

С очень отдаленных времен в зубоврачевании установился взгляд, что пульпа зуба находится в весьма неблагоприятных условиях, что отток от этой ткани даже в норме очень затруднен из-за узости верхушечных отверстий корня. Поэтому Fisher еще в 1905 г. назвал пульпу зуба «застойным органом». Особенно ухудшается положение этой ткани при развитии даже малейших признаков воспаления. Вследствие отека объем пульпы значительно возрастает, явления застоя усиливаются, и ткань довольно быстро погибает. В связи с этим врачебная тактика была направлена на ускорение гибели воспаленной пульпы с последующим ее замещением пломбировочным материалом.

Однако такой взгляд находится в противоречии с современными общебиологическими принципами лечения инфицированных ран, поэтому он подвергся ревизии как в нашей стране, так и за рубежом. Были накоплены новые факты, позволившие с других позиций решить вопрос о судьбе воспаленной пульпы. Исследования А.Б. Изачика (1914) и Е.А. Золковер (1927) доказали наличие лимфатических сосудов в пульпе зуба, Е.И. Гаврилов (1950), Т.Т. Школяр (1964) привели факты в пользу того, что сосуды пульпы не являются концевыми, а имеют многочисленные анастомозы, Е.М. Гофунг (1928), И.И. Медведев и A.B. Варшавский (1929) выявили наличие в пульпе элементов ретикуло-эндотелиальной системы, Г.М. Ясвойн (1935) привел факты о способности клеток центральных слоев пульпы трансформироваться в пре-одонтобласты и одонтобласты, Г.Л. Фельдман (1934) в эксперименте показал наличие в пульпе активных пластических возможностей.

Все эти сведения позволили разработать и внедрить в практику консервативный метод лечения пульпита, основанный на общих принципах лечения инфицированных ран. Метод предусматривает щадящее отношение к ткани пульпы, она не удаляется и не умерщвляется, а с помощью наложения на дно дефекта лекарственных препаратов врач стремится к ликвидации в ней воспалительного процесса.
Консервативный метод может быть использован в тех случаях, когда патологический процесс в пульпе не привел к деструкции ее тканевых элементов, не распространился на периапикальные ткани, т. е. когда он еще обратим. В остальных случаях применяются оперативные методы, направленные на сохранение всей или части пульпы.
Исторически экстирпационный метод лечения сложился ранее ампутационного.

В своем развитии он претерпел три периода:

1) доантисептический;

2) антисептический;

3) современный.

В доантисептический период стремились к полному удалению пульпы, считая ее инородным телом. После удаления пульпы корневые каналы заполняли каким-либо индифферентным веществом, исходя из принципа «природа не терпит пустоты».
В период внедрения в общехирургическую практику метода антисептики изменился подход к зубу, пораженному пульпитом. Общехирургические принципы были перенесены в зубоврачебную практику. После удаления пульпы на корневой канал воздействовали сильными антисептиками, чтобы предупредить инфицирование периодонта.

После извлечения пульпы корневые каналы заполняли пастами, содержащими тоже сильнодействующие антисептики, в расчете на блокирование инфекции в канале. Непосредственные результаты лечения после применения такого метода были удовлетворительными.
90-е гг. прошлого столетия привели к бурному развитию таких медицинских дисциплин, как бактериология и морфология. Стало возможным проследить за судьбой зуба, излеченного экстирпационным методом. Эти возможности еще более возросли в связи с внедрением в практику рентгенологического метода. Было установлено, что клиническое благополучие после экстирпации пульпы является мнимым, что довольно скоро после ле¬чения в периапикальных тканях развивается хронический воспалительный процесс, нередко типа гранулирующего периодонтита.

В связи с этим в практику начал внедряться третий период — современный. Его развитию способствовали сведения о более тонком строении корневого канала. Морфологические работы Прейсверка (1901), С.З. Зихермана (1967) показали, что у верхушки корня канал дает большое количество боковых ответвлений, эта область даже получила название Regio ramificationis.

Извлечь корневую пульпу из всех ответвлений корневого канала практически невозможно и осуществить полную экстирпацию пульпы нельзя, любая экстирпация есть не что иное, как высокая ампутация пульпы. К полному ее удалению стремиться нет необходимости, так как исследования И.А. Мехтейса (1952) отчетливо показали, что корневая пульпа в верхушечной части канала по строению аналогична периодонту и очень редко вовлекается в воспалительный процесс.

Следовательно, современное направление в экстирпационном методе лечения пульпита заключается в том, что пульпа удаляется из верхних 2/3 или 3/4 канала, а в нижней части канала стараются сохранить жизнеспособность пульпы.

Технически без специальных инструментов удалить корневую пульпу в заданных пределах довольно сложно. Для этой цели предложено несколько приспособлений. А.Н. Бондаренко (1996) предложил для этой цели иульпотом, представляющий собой стандартный каналонаполнитель со срезанной верхушкой, чтобы получилась острая грань.

Пульпотом вводится в канал до нужной врачу глубины, после чего включается двигатель стоматологической установки при скорости до 3000 оборотов в минуту. При этом пульпа отсекается и выводится пульпоэкстрактором.

При отсутствии возможности воспользоваться такими инструментами, удалить корневую пульпу в заданных пределах возможно с помощью диатермокоагуляции, введя активный электрод в пределах 3/4 канала. Коагулированную пульпу затем удаляют пульпоэкстрактором.
После пульпотомии останавливают кро-вотечение и канал пломбируют пастами, обладающими свойствами дентиностимуляции (на основе гидроокиси кальция, сульфаниламидных препаратов, эфирных масел, нераздражающих антисептиков). При этом создаются необходимые условия для заживления экстирпационной раны, которая из области периодонта переносится в корневой канал.

Ампутационный метод лечения пульпита возник несколько позже (в конце прошлого столетия). Вначале он был предложен чисто из-за технических сложностей, связанных с экстирпацией пульпы в боковых зубах.

Метод тоже претерпел в развитии три периода:

1) антисептический,

2) мумификации,

3) современный.

В первый период после удаления коронковой пульпы на устья канала накладывали пасты, содержащие высокие концентрации фенола, формалина и прочих сильнодействующих препаратов. Это приводило в ближайшее время к некрозу пульпы. Поэтому исследователи вскоре разочаровались в этом методе и предложили после удаления коронковой пульпы мумифицировать корневую. Для этой цели на устья каналов накладывали препараты, способные вызвать мумификацию пульпы (хлористый цинк, трикрезол, трикрезол-формалин и прочие). При этом авторы метода полагали, что мумифицированная пульпа заполняет все разветвления корневых каналов и выполняет роль пломбы.

В 30-е гг. нынешнего столетия появились новые сведения о биологии и патологии пульпы, которые позволили вновь вернуться к представлению о том, что корневая пульпа способна сохранить свою жизнеспособность. Это стало возможным благодаря исследованиям Е.В. Приказчиковой (1926), A.B. Рывкинда (1928), Г.Л. Фельдмана (1930-1934), Е.И. Гаврилова (1962), в которых отчетливо была показана возможность корневой пульпы к метаплазии в дентиноподобную ткань. В клинику начал внедряться метод так называемого «аутогенного имплантата» по Фельдману.

Этот метод предусматривает предотвращение инфицирования корневой пульпы и умеренное раздражение ее, направленное на активизацию ее пластических возможностей, вследствие чего корневая пульпа превращалась в остеоидную ткань. Тем самым ткань периодонта разобщается от корневого канала надежным барьером из дентиноподобной ткани. Метод вошел в клиническую практику как метод витальной ампутации пульпы. Он заключается в удалении коронковой и устьевой части пульпы (рис. 17.7), антисептической обработке оставшейся культи нераздражающи¬ми антисептиками (2%-ный хлорамин, 1%-ный хлорацид, 3%-ная перекись водорода, 0,05%-ный фурацилин и др.) или серебрением ее с последующим наложением паст, обладающих дентиностимулирующими свойства-ми (гидроокись кальция, сульфаниламидные препараты и пр.
В разработке и внедрении в практику витальных методов лечения пульпита большую роль сыграли отечественные ученые М.М. Чемоданов, А.К. Лимберг, Г.Л. Фельдман, Е.М. Гофунг, СИ. Вайс, Е.И. Гаврилов, 'Г/Г. Школяр и другие.

Витальные методы можно применять только при условии, если для обезболивания пульпы не использовались мышьяковистая или пароформная пасты. Применение последних является противопоказанием к использованию витальных методов лечения.
При узких и искривленных корневых каналах после девитализации пульпы применяется смешанный метод лечения, включающий экстирпацию пульпы из проходимого канала и мумификацию в труднопроходимых каналах.